Дисципліна і спеціальність загальна практика – сімейна медицина

(за основу взяте визначення Європейського відділення Всесвітньої організації сімейних лікарів WONCA, 2011)

 Загальна практика – сімейна медицина є академічною і науковою дисципліною зі своїми власними змістом освіти, науковими дослідженнями, доказовою базою та клінічною діяльністю; це також клінічна спеціальність орієнтована на надання первинної медичної допомоги.

 Характеристики (ознаки) спеціальності “Загальна практика – сімейна медицина”:

 Термін “як правило” використовується, щоб вказати, що за деяких обставин, наприклад, при серйозній травмі, вона не є точкою першого контакту. Однак вона повинна бути точкою першого контакту в більшості інших ситуацій. До закладів ЗП-СМ не повинно бути жодних перешкод для доступу, а сімейні лікарі повинні надавати допомогу усім пацієнтам незалежно від віку, статі або від виду проблеми зі здоров’ям. Загальна практика є найважливішим і найпершим ресурсом. Вона охоплює широке поле діяльності, що визначається потребами та бажаннями пацієнтів. Такий підхід визначає багато особливостей дисципліни, а також можливість їх використання у вирішенні проблем як на рівні індивідууму, так і громади.

2)забезпечує ефективне використання ресурсів охорони здоров’я через координацію допомоги, співробітництво з фахівцями на рівні первинної медичної допомоги, а також управління взаємодією зі спеціалістами на інших рівнях, виконуючи роль захисника інтересів пацієнта в разі потреби.

 Ця координуюча роль є ключовою особливістю економічної ефективності ПМСД. Вона забезпечує, щоб пацієнт отримав допомогу у медичного працівника найбільш відповідного до його конкретної проблеми. Об’єднання різних ланок охорони здоров’я, відповідне поширення інформації, а також організація необхідного лікування залежать від наявності координаційної ланки, якою є ЗП-СМ. Організація командної роботи навколо пацієнта з усіма медичними працівниками іде на користь якості обслуговування. Через управління взаємодією з іншими спеціальностями ЗП – СМ гарантує, що пацієнти, які потребують послуг високотехнологічної медицини на вторинному рівні, можуть отримати до неї найбільш адекватний і своєчасний доступ. Ключовою роллю ЗП – СМ є забезпечення захисту пацієнтів від шкоди, яка може настати через непотрібні обстеження, тестування та лікувальні процедури, а також надання пацієнтам супроводу у подоланні складнощів системи охорони здоров’я.

Спеціальність здійснює моніторинг та систематичну оцінку якості і безпеки медичної допомоги, що надається лікарями загальної практики та закладами ПМСД, з подальшою розробкою заходів для підвищення якості.

3) розвиває підхід, орієнтований на пацієнта, його сім’ю та громаду.

 Сімейна медицина має справу з людьми та їх проблемами в контексті їх життєвих обставин, а не з безособовими патологіями або “клінічними випадками”. Відправною точкою процесу є пацієнт.

Однаково важливо зрозуміти і те, як пацієнт переживає свою хворобу, які має на неї власні погляди, і те, як розвивається сам процес. Спільним знаменником є людина зі своїми переконаннями, страхами, очікуваннями і потребами.

4) сприяє розширенню власних можливостей пацієнтів

 Стратегічна позиція сімейної медицини полягає у сприянні розвитку власних можливостей пацієнтів та самодопомоги. Довготривала допомога, міждисциплінарний підхід, тісні відносини на основі довіри і унікального процесу консультування, людино-орієнтований підхід є відправними точками для безперервного освітнього процесу, спрямованого на розширення власних можливостей пацієнтів.

5) має унікальний процес консультування, який забезпечує довготривалі стосунки, через ефективну співпрацю лікаря і пацієнта

 Кожен контакт між пацієнтом і його сімейним лікарем робить свій внесок до історії розвитку їх взаємин, і кожна індивідуальна консультація може спиратися на набутий попередній досвід.

Цінність цих особистих відносин великою мірою залежить від навичок спілкування сімейного лікаря.

6) відповідає за надання тривалої та безперервної медичної допомоги, виходячи з потреб пацієнта

 Охоплення допомогою в загальній практиці повинно бути постійним з моменту народження (а іноді й раніше) до смерті (а іноді й пізніше). Це забезпечує безперервність догляду за пацієнтами через все їх життя. Медичні записи є явними доказами цієї сталості. Амбулаторна карта містить об’єктивні дані про проведені консультації, є основним медичним документом, що відображує результати співпраці лікаря і пацієнта.

Сімейні лікарі надають допомогу на протязі значної частину життя своїх пацієнтів через багато окремих епізодів захворювань. Вони також повинні забезпечувати доступність медичної допомоги, організовуючи та координуючи діяльність інших служб охорони здоров’я, коли не в змозі надати допомогу особисто.

7) має специфічний процес прийняття рішень на основі поширеності хвороб та захворюваності прикріпленого населення.

 Проблеми зі здоров’ям прикріпленого населення, з якими працюють сімейні лікарі, значно відрізняються від тих, що зустрічаються на вторинному рівні медичної допомоги. Поширеність хвороб та захворюваність населення на первинному рівні різниться з умовами стаціонару: серйозне захворювання рідше зустрічається в загальній практиці, ніж у лікарні, оскільки на рівні стаціонару здійснюється відбір більш тяжких хворих, яких направляють переважно сімейні лікарі. Це вимагає вміння прийняти клінічне рішення, яке передбачає знання окремих пацієнтів і громади в цілому.

Прогностичне значення (позитивне чи негативне) клінічних ознак або діагностичного тесту має різну вагу на первинній ланці (в сімейній медицині) і в лікарні. Часто сімейні лікарі після виключення захворювання на будь-якому рівні медичної допомоги повинні ще переконувати в цьому пацієнта, у якого залишаються тривога, сумніви  і побоюваннями.

8) одночасно вирішує як гострі, так і хронічні проблеми зі здоров’ям окремих пацієнтів

 Сімейна медицина повинна орієнтуватися і визначатися з усіма проблемами здоров’я пацієнта. Вона не може обмежуватися лікуванням окремої хвороби і в багатьох випадках лікар вирішує декілька проблем пацієнта одночасно. Пацієнт часто звертається з кількома скаргами, число яких збільшується з віком. Одночасне вирішення ряду проблем потребує ієрархічного підходу з урахуванням пріоритетів як пацієнта так і лікаря.

9) забезпечує ведення пацієнтів із захворюваннями на самих ранніх, недиференційованих стадіях їх розвитку, включаючи за необхідності невідкладну медичну допомогу

 Пацієнт часто приходить з появою перших симптомів, коли встановити діагноз на такій початковій стадії ще складно. Це означає, що лікар повинен приймати важливі для пацієнтів рішення на основі обмеженої інформації, а прогностична цінність клінічного обстеження та лабораторно-інструментальних досліджень є менш значимою. Навіть якщо ознаки конкретного захворювання добре відомі, це не поширюється на перші прояви, які часто неспецифічні і загальні для багатьох захворювань. Управління ризиками в таких умовах є ключовим елементом даної спеціальності. Якщо вдалося виключити стан з серйозними наслідками, прийняття рішення можна відкласти і повернутися до нього пізніше. В результаті під час однієї консультації сімейний лікар часто задовольняється виявленням одного або кількох симптомів, іноді припущенням про хворобу і тільки в повністю зрозумілій для нього ситуації встановлює остаточний клінічний діагноз. Тому лікар первинної ланки може працювати на рівні диференціації  клінічної проблеми (синдромний підхід)

10) сприяє здоров’ю та благополуччю пацієнтів належними та ефективними заходами

 Медичні заходи повинні бути адекватними, ефективними і заснованими, коли це можливо, на достовірних доказах. Непотрібні втручання можуть заподіяти шкоду пацієнтові і витрачають цінні ресурси охорони здоров’я.

11) несе особливу відповідальність за здоров’я громади

 Дисципліна визнає, що несе відповідальність у вирішенні питань охорони здоров’я як окремого пацієнта так і широкої громадськості. В окремих випадках це викликає напруженість і може вести до конфлікту інтересів, які повинні адекватно вирішуватися.

12) вирішує проблеми із здоров’ям, враховуючи їх фізичні, психологічні, соціальні, культурні та екзистенційні аспекти

 Дисципліна повинна розглядати всі ці аспекти одночасно з урахуванням значимості кожного з них.

Ці аспекти впливають на перебіг і характер захворювання пацієнта і часто незадоволеність хворого спричинена втручаннями, які не відповідають корінним причинам проблеми.

 Лікарі ЗП – СМ є лікарями – спеціалістами, що пройшли навчання відповідно до принципів дисципліни. Вони є особистими лікарями, які, перш за все, відповідають за надання всебічної та безперервної медичної допомоги кожному пацієнту, який її потребує, незалежно від віку, статі або захворювання. Вони опікуються пацієнтами з врахуванням особливостей їх сім’ї, їх громади та їх культурного рівня, завжди поважаючи автономію своїх пацієнтів. Вони визнають, що несуть також професійну відповідальність за громади, якими опікуються. При обговоренні плану дій зі своїми пацієнтами вони об’єднують фізичні, психологічні, соціальні, культурні та екзистенційні чинники, базуючись на знаннях та довірі, породжених тривалими стосунками. Лікарі ЗП – СЛ виконують свою професійну роль шляхом зміцнення здоров’я, профілактики захворювань, забезпечення лікування, організації догляду, надання паліативної допомоги, а також шляхом сприяння розширенню власних можливостей пацієнтів і самодопомозі. Це робиться або особисто лікарями ЗП – СЛ, або за допомогою інших служб охорони здоров’я відповідно до медико-санітарних потреб та наявних ресурсів громади, в якій вони працюють, сприяючи пацієнтам у разі необхідності в доступі до цих послуг. Лікарі ЗП – СЛ повинні нести особисту відповідальність за розвиток своїх професійних навичок та особистих якостей, необхідних для ефективного і безпечного лікування пацієнтів. Лікарі ЗП – СЛ повинні брати на себе відповідальність за постійний контроль, забезпечення належного рівня і, при необхідності, поліпшення клінічних аспектів організації медичної допомоги, а також безпеку пацієнтів та їх задоволеність отриманою допомогою.

 ІІІ. Основні компетентності лікаря загальної практики – сімейного лікаря

          Визначення дисципліни загальної практики – сімейної медицини та спеціаліста – сімейного лікаря вказують на основні компетенції лікаря загальної практики  –  сімейного лікаря.

Термін “основні” означає невід’ємні від характеристик спеціальності, незалежно від системи охорони здоров’я, в яких вони застосовуються.

Дванадцять характеристик (ознак) дисципліни співвідносяться із дванадцятьма здібностями, якими повинен володіти кожен сімейний лікар.

Через їх взаємозв’язок, вони згруповані у шість незалежних категорій основних компетенцій (в дужках наведені відповідні характеристики спеціальності).

3.1. Управління (менеджмент) первинною медичною допомогою (1, 2)

 Передбачає уміння:

– управляти первинним контактом з пацієнтами, стосовно вирішення його невизначених проблем;

– охоплювати весь спектр проблем із  здоров’ям;

– координувати надання медичної допомоги з іншими фахівцями на первинній ланці та спеціалістами на вищих рівнях охорони здоров’я;

– ефективно і належним чином надавати первинну медичну допомогу, раціонально використовуючи наявні ресурси системи охорони здоров’я;

– здійснювати моніторинг, оцінку і удосконалення якості та безпечності медичної допомоги;

– забезпечувати доступну  та якісну для пацієнтів медичну допомогу в рамках системи охорони здоров’я;

– виступати захисником прав та інтересів пацієнта.

3.2. Зосереджена на особистості (пацієнтові) допомога (3, 4, 5, 6)

 Передбачає уміння:

– засвоїти людино-орієнтований підхід в роботі з пацієнтами та розглядати проблеми пацієнта в контексті існуючих обставин;

– використовувати консультацію в загальній лікарській практиці для створення ефективних відносин лікар – пацієнт, з повагою до автономії пацієнта;

– спілкуватися, встановлювати пріоритети і діяти в партнерстві з пацієнтом;

– сприяти розширенню власних можливостей пацієнта;

– надавати тривалу і безперервну медичну допомогу, яка визначається потребами пацієнта, здійснюючи координацію і управління цією допомогою.

3.3. Спеціальні навички вирішення проблем (7, 8)

 Передбачає уміння:

– пов’язати специфічні прийняття рішень з епідеміологічними даними (поширеністю хвороб та захворюваністю) прикріпленого населення, громади;

– вибірково збирати й інтерпретувати інформацію отриману з анамнезу, огляду та проведених досліджень і застосовувати її при розробці плану лікування у співпраці з пацієнтом;

– засвоїти відповідні принципи роботи (наприклад, поетапні дослідження, використання часу в якості інструменту, прийняття рішень);

– надавати невідкладну допомогу в разі необхідності;

– надавати допомогу при захворюваннях на ранніх і недиференційованих стадіях;

– ефективного та раціонального використання діагностичні і лікувальні методи згідно затверджених протоколів.

3.4 Комплексний підхід (9, 10)

 Передбачає уміння:

– працювати з пацієнтами, що мають кілька проблем і різноманітних скарг, вирішення як гострих, так і хронічних проблем зі здоров’ям окремих пацієнтів;

– застосовувати відповідні стратегії для зміцнення здоров’я та профілактики захворювань ;

– управляти та координувати питання зміцнення здоров’я, профілактичні заходи, лікування, догляд, паліативну допомогу та реабілітацію.

3.5. Орієнтація на громаду (11)

 Передбачає уміння:

– узгоджувати з наявними ресурсами медико-санітарні потреби окремих пацієнтів і медико-санітарні потреби громади, в якій вони живуть.

3.6 Холістичний (цілісний) підхід (12)

 Передбачає уміння:

– використовувати біо-психо-соціальну модель, яка враховує культурні та екзистенціальні виміри.

ІV. Невід’ємні характеристики прикладного значення

 При застосуванні вищенаведених компетенцій у викладанні, навчанні і практиці сімейної медицини необхідно враховувати три невід’ємних додаткових характеристики (ознаки): контекст, відношення і наука. Вони пов’язані з характеристиками лікарів і визначають їх здатність застосовувати ключові компетенції в реальному житті на робочих місцях. Саме в загальній практиці це може мати значний вплив через тісний взаємозв’язок між сімейним лікарем і людьми, з якими вони працюють.

4.2.1 Аспекти контексту

 (Розуміння особистого контексту лікарів і контексту середовища, в якому вони працюють, включаючи умови їх праці, освіту, культуру, фінансову та нормативно-правову бази)

– Розуміння лікарем того впливу на його робоче середовище і на надання допомоги пацієнтам, який має місцева громада (включаючи соціально-економічні, географічні та культурні фактори).

– Обізнаність лікаря щодо завантаженості системи охорони здоров’я при наданні допомоги конкретному пацієнту, а також доступних для цього ресурсів (наприклад, персонал, обладнання).

– Розуміння лікарем фінансових та правових рамок, в яких працює охорона здоров’я.

– Розуміння лікарем впливу своїх власних умов проживання і організації робочого місця на медичну допомогу, що він / вона надає.

4.2.2 Аспекти відношення (ставлення)

 (Виходять з професійних вмінь лікаря, його цінностей, почуттів та етичних принципів)

 – Усвідомлення лікарем власних можливостей і цінностей – визначення етичних аспектів клінічної практики (профілактика / діагностика / лікування / фактори, що впливають на спосіб життя);

– Самоусвідомлення: розуміння того, що власні погляди та почуття є важливими факторами практичної діяльності;

–  Обґрунтування та роз’яснення особистої етики;

– Усвідомлення взаємного впливу між роботою та особистим життям і прагнення до оптимального балансу між ними.

4.2.3 Наукові аспекти

 (Запровадження критичного, заснованого на результатах наукових досліджень, підходу до практики і підтримці його шляхом безперервного навчання та підвищення якості)

– Лікар повинен бути знайомим з загальними принципами, методами, концепціями наукових досліджень та основами статистики (захворюваність, поширеність, прогностична цінність і т.д.);

–   Мати глибокі знання на основі наукових даних щодо патології, симптомів і діагностики, лікування та прогнозів, епідеміології, теорії прийняття рішень, теорії формування гіпотез і вирішення проблем, профілактичної медицини;

–   Мати доступ, читати й критично оцінювати медичну літературу;

–   Брати участь у безперервному навчанні і підвищенні якості.

Взаємозв’язок ключових компетенцій та ознак прикладного значення характеризує дисципліну і підкреслює складність спеціальності. Саме цей комплекс взаємовідносин повинен бути основою та відображатися в розробці відповідних навчальних програм, наукових досліджень та підвищення якості надання медичної допомоги.