Сучасний стан та індикатори якості освіти в підготовці сімейних лікарів в Європі 

Франческо Кареллі – член Виконавчої Ради EURACT брав участь у Конгресі Української асоціації сімейної медицини у червні 2018 року. Подаємо в перекладі Богдана Смаля його статтю.

 

Франческо Кареллі

Член виконавчої ради EURACT, Італія

У статті наведено дані про вимоги, документи та твердження щодо посилення позицій сімейної медицини в Європі – від Алма-Атинської Декларації з сімейної медицини до останніх документів Європейської Академії викладачів загальної практики–сімейної медицини (EURACT) як на додипломному рівні, так і в післядипломній освіті і безперервному професійному розвитку. Представлені документи проаналізовано з точки зору загроз, які існують для розвитку сімейної медицини у світі, та національних особливостей в різних країнах світу. Деякі документи розглянуті в повній мірі, деякі  спонукають читачів до самостійного їхнього вивчення на сайтах EURACT та WONCA.

У цілому, розглянуті документи визначають розвиток сімейної медицини в Європі.

Ключові слова: інвестиції в сімейну медицину, документи і твердження щодо сімейної медицини, Європейська Академія викладачів загальної практики-сімейної медицини (EURACT), мінімальна навчальна програма, спеціальність сімейна медицина.

 

Багато років тому декларація Алма-Атинської конференції окреслила визначення здоров`я як «стан повного фізичного, духовного й соціального благополуччя, а не лише відсутність хворіб та фізичних дефектів», а також утвердила право на доступ до базового рівня медичної допомоги фундаментальним правом людини.

Який сенс такого повернення до Алма-Атинських істин? Це підсилює значення забезпечення первинною медичною допомогою з огляду на випробування систем охорони здоров`я в ІІІ тисячолітті на здатність віднаходження балансу між застосуванням сучасних технологій та побудовою міжособистісних зв`язків. Відбулось певне зміщення акцентів, що є характерною ознакою сімейної медицини, від пацієнта до особи, від лікування до надання допомоги з формуванням міжособистісних взаємовідносин.

EURACT підтримує Алма-Атинську філософію, заохочуючи високий рівень навчання та зміцнення здоров`я, а також через пошук особливих навиків, обов`язкових для освоєння.

Інвестиції в первинну медичну допомогу допомагають поєднати економію коштів із забезпеченням найкращого рівня медичної допомоги усій популяції.

Лікарі залучені в пошук найефективніших рішень, впродовж свого навчання їм необхідно зрозуміти відносини соціальної та медичної систем, вплив бідності, національності, нерівності, а також структуру системи охорони здоров`я, в якій вони живуть та працюють.

Європейські директиви. З 1993 року послідовні Директиви визначили форму післядипломного професійного навчання, необхідного для отримання статусу сімейного лікаря. Ця форма навчання, первинно розрахована на 2 роки, зараз становить 3 роки, а інколи і 4-5, з проходженням певних додаткових стадій. У 1998 році, в Дубліні, в рамках конференції Всесвітньої організації сімейних лікарів (WHO – WONCA Framework), було зазначено, що кожний університет повинен мати в своєму складі підрозділ сімейної медицини, керований сімейними лікарями.

Ситуація в різних країнах Європи настільки різноманітна та строката, що неможливо навіть виокремити окремі групи форм підготовки лікарів ЗПСМ. Як Комітетом додипломного навчання EURACT (EURACT BME Committee), нами пройдено довготривалий процес (опубліковано: Undergraduate medical education in general practice/family medicine throughout Europe – a descriptive study. BMC Medical Education 2013, 13:157) відстеження панєвропейської ситуації. Важко було отримати повний перелік європейських медичних університетів, кожний з яких має свої підходи, цикли. Тривалість, методологія, поділ на цикли настільки різняться, що складно виокремити країни з добре розвинутою сімейною медициною, середнім рівнем її розвитку та ті, які лише починають формувати первинну медичну допомогу на засадах сімейної.

         В деяких країнах існують ситуації, коли сімейних лікарів активно готують в університетах, а після цього вони «випадають» з процесу професійного  вдосконалення та соціального залучення.

         Зрештою, було здійснено публікацію «Developing a Mediterranean Family Medicine Group – the Malta Consensus» (European Journal of General Practice, том 8, червень 2002), яка викликала значний інтерес.

         Ключовим принципом цієї публікації було досягнення максимальної однорідності у навчанні для можливості взаємовизнання та спрощення подальших кроків взаємодії та стандартизації.

З огляду на це, виглядає необхідним дотримуватись європейського визначення WONCA (WONCA European Definition), яке окреслює сімейну медицину як особливу дисципліну з власним специфічним полем для навчання та наукової роботи, на зразок інших дисциплін. Сімейна медицина окреслена в межах 12 базових ознак та 6 компетентностей, характерних та необхідних сімейним лікарям. З цих компетентностей випливає уся професійна та соціальна активність сімейного лікаря. Аналізуючи  європейське визначення, можна чітко зрозуміти специфічну роль сімейного лікаря.

         Завдяки освітній програмі EURACT (EURACT Educational Agenda) ми зробили великий крок вперед: ми надаємо всю методологію викладання та вивчення, необхідного компетентному сімейному лікарю. Це повинно допомогти створити відповідну освітню програму!

         Авжеж, нам необхідні кваліфікованість та однорідність для досягнення найкращих результатів, уникаючи можливих непорозумінь.

         Отже, існує Положення EURACT щодо вибору викладачів та їх практики (EURACT Statement on Selection of Teachers and Practice), двічі редаговане від часу публікації у 2002 році. Окрім цього, у нас є положення EURACT щодо оцінювання навчального процесу у спеціальності (EURACT Statement on Assessment for learning in Specialty) з необхідним сучасним підходом, де підсумковим оцінюванням є формальне оцінювання для одержання пролонгованого ефекту з побудовою безперервних зв`язків між викладачем та слухачем. Окрім цього, нами розподілено рівень викладання та практики на мінімальний, адекватний, найкращий.

Ці нормативні акти є наріжними каменями, які можна використати для формування навчального процесу, його змісту, методологічних особливостей, а також для формування базового образу сімейного лікаря а також його суспільної (політичної) позиції. Для цього нами додатково розроблено ряд політичних положень.

На з`їзді Ради EURACT було прозвітовано про наявність кризи та великих труднощів в багатьох країнах ЄС.

В час, коли в багатьох країнах існує фінансова нестабільність та бюджетні скорочення, значення  сімейної медицини, як ключа до формування прийнятної ефективної системи, було повторно підкреслено.

«Системи охорони здоров`я, в які залучені добре треновані лікарі ЗПСМ, послідовно забезпечують найкраще використання коштів, найкращі результати для пацієнтів, сімей та суспільства загалом». Системи, які орієнтовані на спеціалізовану допомогу, не є такими ж ефективними, як системи, які орієнтовані на добре організовану сімейну медицину, як засіб первинного контакту пацієнта чи його сім`ї з системою.

«Ми розуміємо, що багато країн ЄС та їх мешканців працюють в умовах фінансової нестабільності, однак ми вимагаємо особистої та політичної уваги щодо системи ЗПСМ».

Міжнародними консенсусами доведено, що скромні інвестиції в первинну допомогу дають великі переваги в контексті популяційного та індивідуального здоров`я. Інвестування в ЗПСМ надає найкращі плоди в порівнянні з іншими складовими системи охорони здоров`я.

Країни та системи охорони здоров`я, які стикаються зі складними рішеннями, які вимагають одержання найкращих результатів в умовах бюджетного дефіциту, повинні звернути увагу на ЗПСМ, як спосіб забезпечення хорошим рівнем медичної допомоги з меншими витратами.

Подальші інвестиції в ЗПСМ також критично необхідні для повного розвитку її потенціалу та для попередження необґрунтованого використання стаціонарного фонду. ЗПСМ може дати справжні рішення в дестабілізованих європейських системах охорони здоров`я.

Сьогодні медична допомога активно ділиться та субспеціалізується, утруднюючи взаємодію сімейного лікаря та пацієнта, що веде до підвищення вартості послуги.

«Багато з нас, залучених в навчання ЗПСМ, випробовуються невизначеністю та робочим навантаженням, однак, можливо, це час, коли загальна практика керована наукою та співчуттям, а не грошима та доходом, зможе насправді відзначитись».

Більше того, Рада EURACT занепокоєна регуляторними механізмами окремих країн ЄС, в яких додипломне та післядипломне навчання в галузі ЗПСМ нехтується або не виконується. З огляду на це, ми просимо звернути увагу всіх членів Європарламенту та національних урядових структур та інших ключових гравців в цій галузі на цю ситуацію (з сайту EURACT).

Також, нами було надіслано спеціальні листи міністерствам Австрії та Латвії. В першому випадку, щодо відміни прикріплення слухача під час спеціалізації, а в іншому сімейними лікарями називали усіх, хто завершував відповідні однотижневі курси.

Водночас було опубліковано положення EURACT щодо навчання ЗПСМ в усіх європейських університетах (EURACT Statement on Family Medicine Undergraduate Teaching in all European Universities). Воно було упорядковане Комітетом додипломної медичної підготовки EURACT.

Беручи до уваги Директиву Ради Європи 93/16/ЕЕС (Council Directive 93/16/EEC) щодо сприяння вільному працевлаштуванню лікарів в межах ЄС, Європейську кредитно-модульну систему (European Credit Transfer System), Настанову Європейської асоціації сімейної медицини щодо особливостей навчання в ЗПСМ (UEMO Policy Paper on Specific Training in GP /FM), Рамкову концепцію професійного та організаційного розвитку в ЗПСМ в Європі (Framework for Professional and Administrative Development of GP / FM in Europe) враховуючи Болонську Декларацію (Bologna declaration), права пацієнта та інші освітні документи під егідою Всесвітньої організації охорони здоров`я та Всесвітньої організації сімейної медицини (WHO -WONCA Framework), опубліковані в 1998 році та підтверджені європейськими комісіями, коледжами, академіями, асоціаціями, пригадуючи основи Алма-Атинської Декларації, щодо ролі первинної медичної допомоги, а також налаштованість ЄС на її укріплення,

EURACT зазначає, що кожен освітній медичний заклад, навчаючи майбутніх лікарів, повинен забезпечити усіх студентів достатнім рівнем знань та практичних вмінь для формування цих знань, вмінь та відношення а також розуміння специфіки первинної медичної допомоги. Для досягнення цілей це Положення має на меті забезпечити порадами щодо адаптації існуючих або первинного впровадження викладання ЗПСМ в усіх європейських університетах. Воно не є детальним та вичерпним планом щодо освітнього матеріалу необхідного для навчання, оскільки це значною мірою залежить від конкретних завдань лікарів ЗПСМ в конкретних країнах. Однак, зміст європейського визначення Всесвітньої організації сімейної медицини (WONCA European Definition), як і зміст освітньої програми EURACT (EURACT Educational Agenda) є універсальними у застосуванні.

Відповідно до Рамкової Концепції Всесвітньої організації охорони здоров`я та Всесвітньої організації сімейної медицини (WHO – WONCA Framework), опублікованої в 1998 році та підтверджені європейськими комісіями, коледжами, академіями, асоціаціями кожен медичний факультет повинен створити підрозділ/кафедру сімейної медицини, керований добірними кваліфікованими фахівцями в ЗПСМ, з відповідним навчанням в умовах амбулаторій ЗПСМ, де слухачі могли б зустрітись з пацієнтами відповідного профілю. Такі форми навчання є обов`язковими: студенти не стануть добрими лікарями без розуміння контексту спеціальності; сімейна медицина є ключем до економічного благополуччя, якісного життя та ефективного використання коштів.

Викладачі ЗПСМ повинні бути кваліфікованими лікарями ЗПСМ, відібраними відповідно до чітких зрозумілих критеріїв, як це зазначено в Положенні EURACT щодо добору викладачів ЗПСМ та їх практики (EURACT Statement for Selection of Teachers and Practice in GP/FM).

Студенти-медики потребують специфічних компетентностей, які найпростіше отримати в умовах загальної практики. Компетентності чітко визначені Всесвітньою організацією сімейної медицини в «Переліку навиків лікаря ЗПСМ» (Checklist for Family Medicine/General Practice Experiences) та можуть бути розподілені в 2 групи:

  • ведення пацієнтів та їх станів, які часто зустрічаються в ЗПСМ, необхідні для компетентного діагностування, прогнозування та лікування
  • розвиток вмінь та формування особливого ставлення, необхідного для майбутніх лікарів ЗПСМ

На засадах розвитку Європейського суспільства терміново і неухильно необхідно встановити принципи, які б забезпечували кваліфіковане та відповідне довершення освітнього процесу сімейними лікарями на благо Європейського народу.

Ключові принципи

Враховуючи моніторингову кампанію щодо форм базового навчання сімейної медицини під егідою EURACT (Mapping of Undergraduate Teaching of Family Medicine in Europe), яка в деталях розкриває наявні недопрацювання, а також враховуючи працю та публікації Комітету додипломної медичної підготовки EURACT (European Minimal Core Curriculum for teaching Family Medicine), які вказують шлях досягнення необхідної одностайності, уникаючи необґрунтованого спротиву та непорозумінь, можна виокремити наступні ключові принципи:

  1. Кожен медичний освітній заклад повинен мати в своєму складі повністю інтегрований та дієвий підрозділ ЗПСМ, який надає відповідні освітні послуги починаючи з базової підготовки на шляху осягнення компетентностей необхідних для незалежної практики.
  2. Освітня програма підготовки лікарів ЗПСМ повинна розроблятись із залученням підрозділу ЗПСМ та відповідних профільних організацій в конкретній країні. Відповідні підрозділи повинні орієнтуватись на успішні приклади втілення принципів ЗПСМ в міжнародному контексті та шукати шляхи взаємовигідного співробітництва.
  3. Освітня програма підготовки лікарів ЗПСМ повинна опиратись на Європейське визначення загальної практики та її освітньої програми (European Definition of General Practice and Educational Agenda). Національні особливості організації первинної медичної допомоги та її співпраці з вторинною повинні бути відповідним чином враховані.
  4. На основі Настанови Європейської асоціації сімейної медицини щодо особливостей навчання в ЗПСМ (UEMO policy statement on specific training), як мінімум 50% навчання повинно проходити в загальній практиці, починаючи з базової підготовки на шляху осягнення компетентностей, необхідних для незалежної практики.
  5. Усі студенти повинні мати можливість вивчати основи первинної медичної допомоги через стажування в ЗПСМ впродовж декількох тижнів на останніх роках навчання.
  6. Як щодо цього? Освітня програма повинна бути з мінімальним кредитним навантаженням впродовж декількох семестрів. Лекції повинні викладатись лікарями ЗПСМ, а їх тематика повинна бути обмежена ключовими темами, рекомендованими EURACT та національними асоціаціями ЗПСМ. Більшість програми повинна бути організована в форматі навчання в малих групах та навчання один на один в умовах амбулаторій ЗПСМ.
  7. Керівником підрозділу ЗПСМ повинен бути лікар ЗПСМ з достатнім рівнем академічних досягнень, відповідно до вимог конкретного навчального закладу. Нестача академічних досягнень може бути вирішена шляхом спільного адміністрування підрозділом на час визначеного перехідного періоду (з сайту EURACT)

Іншим важливим принципом є пошук спільної освітньої програми:

Курси спеціалізації ватро проходити відповідно до рекомендацій Освітньої програми EURACT (EURACT Educational Agenda). Для студентів відповідним стандартом можуть слугувати рекомендації Комітету додипломної підготовки EURACT (EURACT BME Committee following a Delphy Method) де вказано перших 15 предметів, які варто врахувати (Minimal Core Curriculum (European Journal of General Practice,2011; 17: 217–220)).

Багато національних асоціацій упорядкувало відповідні концепції щодо ролі первинної медичної допомоги. Однією з найрозвинутіших є німецька концепція DEGAM.