Юрій Зінчук, завідувач амбулаторії сімейної медицини, м. Київ

Реформа первинної ланки по суті триває вже понад 20 років, відтоді як в Україні почали розвивати сімейну медицину.  За цей час  вдалося досягнути певних успіхів  в цьому напрямку, але траплялося й багато провалів, передусім через  бездумне втручанням влади у процес модернізації первинної ланки.   Однак ніколи не було такого,  щоб  МОЗ повністю ігнорував думку медичної громадськості з приводу  реформування галузі, як це відбувається нині.    Принаймні, до  процесу розробки наказів Міністерства завжди долучалися   представники профільної асоціації, науки, управлінці,  під час обговорення проектів документів навіть  рядові лікарі могли висловити свої пропозиції, які лунали не як голос волаючого в пустелі а щонайменше як пропозиції громадськості. Часто наше спілкування з МОЗ  було дуже  напружене  й  відбувалося на підвищених тонах,  однак діалог відбувався. Нині й говорити ні з ким – у стінах Міністерства практично не залишилося професіоналів,які  б розумілися на  особливостях роботи медичної галузі, в тому числі й  первинної ланки. Міністерство «замкнулося» від лікарів, які  можуть розраховувати лише на монолог МОЗ через його офіційний сайт.  Зворотного зв’язку не існує навіть з  профільною асоціацією, тобто  Міністерство дає всім нам зрозуміти – воно і тільки воно є справжнім реформатором, решта – корупціонери. Одного разу журналісти (!) запросили мене на круглий стіл на тему реформування первинної ланки. Та ще більше вразило те, що   з   13   його учасників   не було жодного лікаря і навіть представника МОЗ –   всі спікери представляли   громадські організації!   Можна лише уявити рівень озвучених ними пропозицій і ідей!  Мало того, що в Україні запізнилися  з медичними реформами  на 27 років,   впродовж яких    влада   постійно використовує це питання   як розмінну монету у  політичних іграх, то  вона ще й   віддала поле реформування галузі гравцям , які не знають правил!  Не дивно, що лікарі втікають із галузі і з країни  – вони втратили останню надію і розуміють, що далі буде ще гірше.  З  приходом пані Супрун на посаду в.о. Міністра  охорони здоров’я багато лікарів повірили, що крига скресне,  особливо після її заяв про пріоритетність сімейної медицини, турботу про лікаря первинки та щедру винагороду  за його  працю .  Але щедрість знову  забарилася –   «покращення» життя на первинці спочатку обіцяли  з  червня 2017 року, потім із  січня нинішнього року, а тепер вже з     червня 2018 року. Однак  невідомо скільки ще  реформатори тягнутимуть кота за хвіст. Втім, у реформуванні первинки важлива не тільки   своєчасність змін, а й їх якість, для  забезпечення якої потрібні ґрунтовна підготовка нововведень і значні  фінансові  вкладення  для  їх реалізації. На разі маємо  голослівні заяви і намір на всьому зекономити.  Наприклад,  з 1 квітня 2018 року анонсували (вже вкотре!)   підписання декларацій  із сімейними лікарями. І всі розмови  точаться навколо того, як це зробити, чому це  потрібно, тобто розтлумачується елементарні речі і  з таким пафосом,  ніби хтось має  святі горшки ліпити. Натомість ніхто не говорить про те, чи  вистачає  сімейних лікарів для того, аби на кожного з них припало 1800 декларантів ( як те зазначено в Прядку надання ПМД) .  А якщо медичні реформи рухатимуться в тому ж руслі,  що й нині,  через деякий час договори взагалі не буде з ким укладати – кадрова ситуація на первинці катастрофічна. Наприклад, у Києві є  амбулаторії,  де на 12 тисяч пацієнтів працює лише 2 лікарі, та й тим за 80! Деякі депутати пропонують «розтягнути» задоволення укладення договорів на кілька років. Та це й без депутатських пропозицій станеться! Пацієнти бігатимуть  у пошуку кваліфікованого сімейного  лікаря, а з часом і будь-якого взагалі.   

На  сьогодні реформи проводять дилетанти,   які не розуміють ні   реального стану галузі , ні шляхів виходу з кризи,  вони     не знають, що відбувається на місцях,    та,  зрештою,  й не цікавляться цими питаннями –   просто  відпрацьовують отримані  гранти, щоб потім вчасно «згорнути  вудочки».  Їм тільки й залишається що  пояснювати свої недолугі кроки шаленим спротивом армії  противників реформ, яких насправді дуже мало  – як серед пацієнтів,  так і  серед лікарів, бо нікого з них не влаштовує  нинішня ситуація в галузі. Але це якщо говорити про справжні, обґрунтовані реформи на благо людей,  а не про те, що нині називають цим словом.   

Розмови про обов’язки лікаря ( в тому числі й закріплені документально) –  також лише для омани очей. Насправді   сімейних лікарів  нині змушують займатися такими речами, що й   уявити важко. Наприклад, згори  постійно спускаються вказівки …  «вишукувати»   злочинців, які можливо  зачаїлися й переховуються на  нашій дільниці.   Як я маю перевірити перелік «підозрілих осіб», який мені надають і який складається з 50 осіб?  І скільки на це потрібно часу, якого й без того у сімейного лікаря не вистачає? Також  нам наказують опікуватися воїнами АТО. Якщо це пацієнти сімейного лікаря, жодних вказівок давати не потрібно – ми розуміємо,  наскільки важливо приділити увагу цій категорії.  Але якщо нам «накидають» ще й обов’язки, які мають виконувати військомати, це означає , що у нас крадуть час   для надання медичної допомоги    таким пацієнтам. Також на первинку «переводять стрілки»  щодо оформлення  груп інвалідності  за вузькими спеціальностями, нас  навантажують багатьма адміністративними питаннями. В результаті виходить, що сімейний лікар    тільки й має  розгрібати  та «видавати  на гора»  папери, до решти   «прописаних законом» обов’язків  у нього просто не дійдуть руки. А перелік   обов’язків дедалі  більше розширюється –  на первинку  звалюють   все, чим у державі   ніхто  займатися не хоче, бо на те потрібно виділити чималі кошти. Тож маємо проводити реабілітацію, надавати паліативну допомогу,  опікуватися лікуванням  туберкульозу,  хворими з  психічними  розладами тощо.             

Чи ж впорається первинка  з  реабілітацією, якщо в Україні не створено   повноцінної системи  цього профілю ?  Те ж саме можна сказати й про інші напрямки.   Такий «порядок» –  це  знущання над сімейними  лікарями і  над    пацієнтами,   а також  профанація  обіцяних  реформ.  Зрештою,  розвішувати  локшину  на вуха  населення  – дуже  популярне заняття.  Наприклад, можна внести в  програму    реімбурсації  два десятки молекул і на всіх каналах говорити про те, що перелік доступних ліків  уже перевищив  кілька сотень  препаратів ( саме стільки торгових назв).  При цьому за кадром залишається  головна інформація :  лише декілька з них є дійсно ефективними, решта – для галочки.

Так само  Порядок надання ПМД, який представлено МОЗ,  інакше як пародією  на реальність  назвати не можна.   Якщо ж він покликаний навести лад у цій царині, то цього  не станеться   – документ  занадто недолугий. Та й навіщо було створювати  його взагалі, коли  на сьогодні  існують чіткі й всеохоплюючі  методичні рекомендації  щодо роботи  первинної ланки, де розписано    все до дрібниць ( графік  роботи, обов’язки медперсоналу, маршрут  пацієнта   в робочі   та  позаробочі години  тощо).  Можна було їх осучаснити,  відкоригувати й  головне –  забезпечити належні умови для їх дотримання. Так  ні   –    всі слушні моменти цих рекомендацій  нова команда реформаторів викинула на смітник, натомість у  Порядок внесено  нісенітниці й плутанина.  Один лише приклад.   Проектом наказу пропонується  скасувати  диспансеризацію і  запровадити  в діяльність  лікаря  первинної ланки     елементи скринінгу. Начеб – то все як за кордоном. Але сказавши «а» реформатори  замовчали  інші букви абетки. Бо в країнах, де запроваджено скринінгові програми, вони,  по-перше,   спочатку затверджуються державою, а вже потім спускаються до виконання. В Україні скринінгові програми не затверджено, тож   виходить, що   сімейний лікар має  стати героєм, який має зрушити цей  камінь   самотужки?   По-друге,  у розвинених країнах держава щедро доплачує    лікарям за  проведення скринінгу і   виявлення, наприклад, онкопатології на ранній стадії.  В Україні все це буде за 370 обіцяних гривень на середньостатистичного пацієнта?   Та якщо вже інтереси лікаря проігноровано, бодай би це працювало на благо пацієнтів!  Наприклад, у світі   скринінгова програма  передбачає ведення хворого від моменту  його огляду та виявлення патології до  подальшої поглибленої діагностики та остаточного   виліковування   виявленої   під час скринінгу хвороби ( в тому числі й складні операції, медикаментозне забезпечення тощо ) . В Україні всі ці витрати  лягають  на плечі пацієнтів, тож виявляй не виявляй хворобу  – результат майже той самий, хіба що пацієнт виявиться  настільки платоспроможним, що вирішить всі питання самостійно.     

  Водночас в новому Порядку   не  вміщено  багато речей, які власне й наповнювали роботу первинної ланки «духом сімейної медицини». Чи її вже вирішили знищити?     Якщо скасовується старе , має з’явитися нове й досконаліше. Однак такої логіки в діях МОЗ немає.  А те, що  пропонується,  не узгоджується одне з одним або й взагалі  виглядає як чужорідний предмет. 

З одного боку лікарю обіцяють: що більше працюватимеш, то більше заробиш.   Для зручності  в роботі запроваджується  он-лайн запис  пацієнтів  на прийом до лікаря. З іншого боку, сімейний лікар , який працює на ставку, щодня   має прийняти  по  запису 12 осіб. Ось він приходить на роботу, очікуючи своїх 12 пацієнтів, а під кабінетом у нього сидить ще 40 – у живій черзі.  Починається  прийом –  до кабінету одразу заходить по 5  пацієнтів – один,  який «записався в он- лайн ще тиждень тому», другий, бо «сидить під кабінетом вже з сьомої ранку», третій,  оскільки   «не може терпіти з високою температурою»,  четвертий –  «на хвилинку за довідкою чи за направленням на щеплення»  і   п’ятий,  з криком, щоб розібратися в цьому безладі.   Як гадаєте, скільки отримає за  таку інтенсивність роботи  сімейний лікар? Як і за спокійний прийом своєї норми  «електронних» пацієнтів! Але ж він  не може відправити живу чергу невідомо куди!      Можливо,    для  вузьких спеціалістів он-лайн запис   –  справжня знахідка, але   сімейному  лікарю держава має доплачувати за  позаплановий прийом. Або ж вона має забезпечити достатню кількість  таких лікарів, аби  не допускати подібного  авралу. Тільки де ж вона їх візьме?   Тож і обіцяє можливість  «більше заробляти» тим, хто залишився ( якщо виживуть працюючи в такому режимі).  

 Ще одна обіцянка реформаторів – оплачувати роботу сімейного лікаря  згідно з актом виконаних робіт. А де ж  славнозвісний контроль якості медичних послуг?  До того ж у всьому світі його здійснюють  профільні асоціації, які     акредитують  заклади первинки, атестують  фахівців, проводять  експертизу якості надання мед послуг  населенню тощо.  В Україні ж  пропонують  щось нове – написав акт ( як  про виготовлення деталей  в цеху) і отримуй гроші від НСЗУ? 

 Натомість  сімейний лікар має займатися ще й профілактикою, тобто бодай  раз на рік запросити  кожного пацієнта на прийом, провести його мінімальне обстеження,  розпитати  про умови побуту, роботи, спосіб харчування, психологічну обстановку в родині. Чи не так?   Але ж  тоді  окрім черги хворих   до сімейного лікаря  щодня має завітати ще  мінімум 6-8  пацієнтів   на  профогляд  ( якщо взяти до уваги  навантаження в 1800 осіб). Це означає повне завантаження. Куди  й кого ще брати додатково на обслуговування, аби заробити більше і при цьому  якісно виконувати свою роботу?

  На жаль, нині відбувається схрещення загальної практики й сімейної медицини, внаслідок чого остання   втрачає своє істинне призначення.   

 Адже у світ лікар загальної практики це своєрідний    універсал,  «лікар-поліклініка»,  досвідчений,   всебічно підготовлений,   він може працювати в    приймальному відділенні,  заміняти кількох  консультантів  різного профілю  і навіть надавати медичну допомогу за  багатьма напрямками  (безперечно,  в межах своєї компетенції) . Натомість  сімейний лікар –  це    як особистий адвокат , він  має знати   про пацієнта все  і бути  на сторожі його здоров’я як прикордонник. Він також   представляє своїх пацієнтів на  різних  етапах життя,  вивчає  родовід, умови роботи, розробляє індивідуальну дієту,  профілактичні рекомендації. Навіть коли пацієнт  потрапляє в лікарню,  сімейний лікар   відвідує його, знайомиться з тактикою лікування, супроводжує в складних ситуаціях. Тож і навантаження  на  нього не може бути великим.        

Наші  сімейні лікарі  завантажені настільки, що їм складно відлучитися  від роботи навіть у разі відпустки,  навчання, хвороби.   Аби хоч якось вирішити питання  взаємозамінності, краще   працювати в складі амбулаторії.  Однак досі незрозуміло,  як  оплачуватиметься  додаткове навантаження колег, чи буде  така оплата адекватною. Якщо ми зможемо надавати «чужим» пацієнтам  тільки невідкладну допомогу,   за   рештою послуг вони йтимуть до тих, хто таку реформу вигадав.  Хоча останні  роблять ставку на  совість наших лікарів, які   не зможуть    відмовити  хворим у наданні допомоги і працюватимуть за  себе й за колегу.  А от ФОП  працюватиме  як то кажуть до смерті й без відпустки , бо якщо він  надовго залишить своїх пацієнтів, навряд чи після цього йому вдасться їх повернути.  У  сільській  місцевості  сімейного лікаря  взагалі нікому   замінити,   тож йому доведеться проводити всі відпустки в рідній амбулаторії .  

 До речі, згадані вже методичні рекомендації були розроблені окремо для  сільської місцевості і для  міських умов. Запропонований нині Порядок надання ПМД таких особливостей взагалі  не враховує.   Колись   всі ці непорозуміння   доведеться виправляти.  Питання лише в тому, чи  це вдасться а чи  зміни і втрати  виявляться  безповоротними?